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Nom de votre entreprise ou association

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De l'organisme demandeur

Ville - Code postal *

De l'organisme demandeur

Nom - Prénom - Fonction du contact *

Téléphone *

Nom de l'évènement *

Date de l'évènement *

Format DD/MM/AA

Adresse de l'évènement *

Ville - Code postal de l'évènement *

Responsable de la sécurité sur place *

Téléphone du responsable sur place *

Risques particuliers

Merci d'indiquer si il existe des risques particuliers (pyrotechnie, structures éphémères...)

Présence d'alcool *

Oui

Non

Médecin sur l'évènement

Si médecin présent sur l'évènement

Téléphone du médecin

Si médecin présent sur l'évènement

Local pour l'installation d'un poste de secours *

Oui

Non

Repas pour les intervenants secouristes *

Oui

Non

Emplacement parking réservé *

Oui

Non

Le Dispositif Prévisionnel de Secours demandé doit prendre en charge : *

Les acteurs (sportifs, compétiteurs...)

Le public

Les deux

Effectif prévisible déclaré des acteurs

Si acteur il y a lors de votre évènement

Effectif prévisible déclaré du public (Effectif MAX présent simultanément) (Indicateur P1) *

Activité du rassemblement - Niveau de risque (Indicateur P2) *

Caractéristique de l'environnement ou de l'accessibilité du site - Niveau de risque (Indicateur E1) *

Délai d'intervention des secours publics (Indicateur E2) *

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